Como funciona o plano de saúde

O plano de saúde é um contrato com uma operadora registrada na ANS: você paga uma mensalidade e, em troca, pode usar consultas, exames, internações e outros atendimentos na rede credenciada do plano, depois das carências e dentro da cobertura e da área do contrato. Todo plano contratado desde 1999 segue a Lei 9.656/98 e as resoluções da ANS.

O que é plano de saúde e o que é convênio médico

Convênio médico é o nome popular do plano de saúde. Os dois termos falam da mesma coisa: um contrato de assistência à saúde com uma operadora autorizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A operadora pode ser uma empresa de medicina de grupo, uma cooperativa médica, uma seguradora especializada em saúde, uma autogestão ou uma filantropia, como a Santa Casa. O tipo de operadora muda pouco para quem usa; o que muda é o produto contratado.

Plano de saúde também não é cartão de desconto. O cartão dá abatimento em consultas e exames pagos, não é regulado pela ANS e não tem cobertura obrigatória.

Quem participa do contrato

• Operadora: presta o serviço, monta a rede credenciada, define os produtos e o preço, e paga os atendimentos.
• Beneficiário: o titular e os dependentes que usam o plano.
• Contratante: no plano individual, o próprio titular; no empresarial, a empresa; no plano por adesão, a entidade de classe.
• Administradora de benefícios: nos planos coletivos, principalmente por adesão, negocia com a operadora, faz a cobrança e cuida das inclusões.
• Corretora: compara os planos disponíveis, explica as regras e acompanha a contratação. A cotação não tem custo para quem contrata.

Os três tipos de contratação

A forma de contratar define regras de carência, reajuste e rescisão, e em Taubaté define também quantas operadoras entram na comparação:

O plano individual é o mais protegido: além do teto de reajuste, a operadora não pode cancelá-lo, a não ser por fraude ou falta de pagamento. Os coletivos têm mais opções e, muitas vezes, mensalidade menor. Quem tem CNPJ, mesmo de MEI, pode contratar o empresarial.

O que o plano cobre: segmentação e rol da ANS

A cobertura depende da segmentação do plano, definida na Lei 9.656/98:

• Ambulatorial: consultas, exames e terapias, sem internação.
• Hospitalar: internações e cirurgias, com ou sem obstetrícia (parto).
• Ambulatorial e hospitalar com obstetrícia: a combinação mais completa e a mais vendida.
• Referência: ambulatorial, hospitalar e obstetrícia em enfermaria, que as operadoras são obrigadas a oferecer.
• Odontológico: um plano à parte, só para dentes. Veja o guia de plano odontológico.

Dentro de cada segmentação, o plano cobre no mínimo o rol de procedimentos da ANS, a lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos obrigatórios, atualizada periodicamente. O detalhe está no post sobre o rol da ANS.

Rede credenciada, abrangência e reembolso

Você usa o plano na rede credenciada: os hospitais, laboratórios, clínicas e médicos que têm contrato com a operadora para aquele produto. Dentro da mesma operadora, um produto de entrada costuma ter menos hospitais que um de categoria mais alta. Em Taubaté isso é bem visível: o Hospital Regional, por exemplo, só aparece nos produtos mais completos de algumas operadoras, como mostra o guia de hospitais de Taubaté.

A abrangência diz em que lugar o plano pode ser usado: um município, um grupo de municípios, o estado, um grupo de estados ou o país inteiro. Urgências fora da área podem ter regras próprias no contrato. E o reembolso, que nem todo plano tem, devolve parte do valor quando você usa um médico ou laboratório fora da rede, até o limite da tabela do produto.

Carência

Carência é o tempo de espera para usar cada atendimento depois da contratação. A lei limita: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto e 180 dias para o resto. Planos empresariais com 30 vidas ou mais, a adesão na janela de 30 dias e a portabilidade dispensam carência. Todos os detalhes estão em carência do plano de saúde.

Coparticipação

Coparticipação é a parte que você paga quando usa: um percentual ou um valor fixo por consulta, exame ou pronto-socorro, cobrado nas mensalidades seguintes. O plano com coparticipação tem mensalidade menor; o plano sem coparticipação é mais previsível para quem usa bastante. Veja como fazer a conta em coparticipação no plano de saúde.

Doença preexistente

Quem já tem um diagnóstico pode contratar normalmente. Na declaração de saúde, você informa as doenças que conhece, e a operadora pode aplicar cobertura parcial temporária por até 24 meses para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados a elas, conforme a RN 558/2022 da ANS. Leia o post sobre doença preexistente e CPT.

Dependentes

Nos planos empresariais e por adesão, a RN 557/2022 da ANS permite incluir parentes de sangue até o terceiro grau, por afinidade até o segundo grau e o cônjuge ou companheiro. Cada operadora diz no contrato quem aceita e até que idade. As idades de cada operadora que vende em Taubaté estão em quem pode ser dependente no plano de saúde.

Preço e reajuste

O preço é calculado pela idade de cada pessoa, em dez faixas etárias, e muda com o tipo de contratação, a segmentação, a acomodação (enfermaria ou apartamento), a abrangência, a rede e a coparticipação. A mensalidade pode subir de duas formas: pela mudança de faixa etária, até os 59 anos, e pelo reajuste anual. Esse assunto tem um guia próprio: quanto custa um plano de saúde.

Trocar de plano: portabilidade

Quem já tem plano pode trocar de operadora sem cumprir carência de novo, pela portabilidade de carências, desde que esteja em dia, tenha cumprido o tempo mínimo no plano atual e escolha um plano numa faixa de preço compatível. O passo a passo está em portabilidade de carências.

Como usar o plano no dia a dia

Com a carteirinha em mãos, física ou no aplicativo, você marca direto com o médico, o laboratório ou a clínica da rede. Alguns exames e procedimentos precisam de autorização prévia da operadora, pedida pelo próprio prestador ou pelo aplicativo. Em urgência e emergência, você vai ao pronto-socorro da rede sem marcar.

A ANS define prazos máximos para a operadora garantir o atendimento na rede, pela RN 566/2022:

O prazo vale para a rede como um todo, não para um médico específico. Se não houver vaga na rede dentro do prazo, a operadora precisa indicar outro prestador ou, em alguns casos, pagar o atendimento fora da rede.

Como reclamar e como cancelar

• Reclamação: comece pelo atendimento da operadora e anote o protocolo. Se não resolver, vá à ouvidoria dela. Persistindo o problema, a reclamação pode ser registrada na ANS, pelo site ou pelo Disque ANS, 0800 701 9656.
• Cancelamento: o titular pode pedir o cancelamento a qualquer momento, pelos canais da operadora, e o pedido vale a partir do momento em que ela o recebe. No plano coletivo, o pedido costuma passar pela empresa ou pela entidade.
• Antes de cancelar para trocar de plano, veja se cabe a portabilidade: cancelar primeiro faz você perder as carências cumpridas.

Como contratar um plano de saúde, passo a passo

1. Defina a forma de contratar: pessoa física, empresa ou MEI, ou entidade de classe.
2. Liste quem vai usar e a idade de cada um.
3. Escolha onde quer ser atendido e os hospitais que não podem faltar.
4. Decida entre enfermaria e apartamento, com ou sem coparticipação.
5. Compare carências, rede e preço das operadoras que vendem para o seu caso.
6. Preencha a declaração de saúde com atenção, e peça a entrevista qualificada se tiver dúvida.
7. Leia o contrato antes de assinar, principalmente carências, coparticipação, reajuste e rede.

A Premissa faz essa comparação para quem mora em Taubaté e no Vale do Paraíba, sem custo, pelo WhatsApp.

Glossário rápido

• ANS: a agência que regula e fiscaliza os planos de saúde.
• Titular: a pessoa principal do contrato; os demais são dependentes.
• Vidas: o número de pessoas no plano, titulares e dependentes.
• Carência: o prazo para começar a usar cada atendimento.
• CPT: cobertura parcial temporária para doença preexistente declarada.
• Coparticipação: a parte paga por uso, além da mensalidade.
• Rede credenciada: os prestadores que atendem pelo plano.
• Abrangência: a área onde o plano pode ser usado.
• Portabilidade: a troca de plano levando as carências já cumpridas.

Taubaté e a abrangência do plano

Taubaté faz parte da sub-região 2 da Região Metropolitana do Vale do Paraíba e Litoral Norte, com Pindamonhangaba, Tremembé, Campos do Jordão e São Luiz do Paraitinga, entre outras cidades, segundo a divisão sub-regional da Agemvale. Muita gente mora numa dessas cidades e trabalha ou se trata em outra. Um plano de abrangência por grupo de municípios precisa incluir as cidades que você usa; o estadual ou o nacional atende quem se trata na capital ou viaja muito. A comparação por abrangência está na página de planos de saúde em Taubaté.