Doença preexistente no plano de saúde

Doença ou lesão preexistente é a que você sabe que tem no momento de contratar o plano de saúde. Ela não impede a contratação: você declara, e a operadora pode aplicar cobertura parcial temporária (CPT) por até 24 meses para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados a ela. O resto do plano funciona normalmente.

A declaração de saúde

Na contratação, cada pessoa preenche a declaração de saúde, um formulário em que informa as doenças e lesões que conhece. As regras estão na RN 558/2022 da ANS:

• Você tem direito de preencher a declaração com a ajuda de um médico, na chamada entrevista qualificada. Com médico da rede da operadora, ela não tem custo.
• A operadora entrega uma carta de orientação explicando o que é a declaração e as consequências de omitir informações.
• O que conta é o que você sabe. Sintomas sem diagnóstico não são doença preexistente.

O que é a CPT, cobertura parcial temporária

Se você declarar uma doença preexistente, a operadora pode oferecer a CPT. Por até 24 meses, contados da contratação, o plano não cobre, para aquela doença:

• cirurgias;
• leitos de alta tecnologia, como UTI;
• procedimentos de alta complexidade definidos pela ANS.

Consultas, exames comuns, tratamentos clínicos e tudo o que não tem relação com a doença declarada seguem cobertos, respeitadas as carências. Depois dos 24 meses, a cobertura fica completa. A Lei 9.656/98, no artigo 11, proíbe excluir a cobertura de doença preexistente depois desse prazo.

O agravo, a alternativa à CPT

Em vez da CPT, a operadora pode oferecer o agravo: um valor a mais na mensalidade para ter cobertura completa da doença declarada desde o fim das carências. Nem toda operadora oferece, e o valor varia. Vale comparar: para quem tem uma cirurgia provável nos próximos dois anos, o agravo pode compensar.

Quando não pode haver CPT

• Plano empresarial com 30 vidas ou mais: pela RN 557/2022 da ANS, para quem entra em até 30 dias, não pode haver cobertura parcial temporária nem agravo.
• Portabilidade: quem já cumpriu a CPT no plano anterior não cumpre de novo no plano novo, nas condições da portabilidade.
• Recém-nascido inscrito em até 30 dias, nos planos com cobertura de parto.

Se a operadora alegar que você omitiu a doença

Se a operadora achar que você sabia da doença e não declarou, ela precisa provar isso num processo administrativo julgado pela ANS. Enquanto o processo não termina, ela não pode suspender a cobertura nem cancelar o contrato. Por isso, a melhor proteção é declarar tudo o que você sabe, com a ajuda do médico da entrevista qualificada se tiver dúvida.

Como contratar com uma doença preexistente

1. Reúna os diagnósticos e os tratamentos em andamento antes de preencher a declaração.
2. Pergunte a cada operadora se ela aplica CPT ou oferece agravo para o seu caso.
3. Se você já tem plano há mais de dois anos, veja se a portabilidade de carências resolve sem CPT nova.
4. Se tem CNPJ ou vínculo com uma empresa maior, veja se o grupo chega a 30 vidas.

CPT ou agravo: como decidir

A conta é sobre o que você espera precisar nos próximos dois anos. Se a doença está controlada e não há cirurgia ou procedimento de alta complexidade previsto, a CPT costuma ser suficiente, porque consultas, exames comuns e tratamento clínico seguem cobertos. Se já existe uma cirurgia indicada ou um tratamento caro provável, o agravo, quando oferecido, pode compensar: você paga mais por mês e tem a cobertura completa depois das carências. Peça os dois valores na cotação e faça a conta com o seu médico.

Este post faz parte do guia como funciona o plano de saúde. Sobre os prazos gerais de espera, veja a carência do plano de saúde.

Acompanhamento da doença enquanto a CPT vale

Durante os até 24 meses de cobertura parcial temporária, o acompanhamento da doença declarada pode continuar também pela rede pública. Em Taubaté, as unidades básicas de saúde da Prefeitura atendem pela referência do endereço. No plano, consultas e exames simples ficam cobertos depois da carência comum; a CPT limita cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados à doença. Para ver como cada operadora trata a declaração de saúde, compare os planos de saúde em Taubaté.