Rol da ANS: o que o plano cobre

O rol da ANS é a lista mínima de consultas, exames, cirurgias, terapias e tratamentos que todo plano de saúde é obrigado a cobrir, conforme a segmentação contratada. Tratamentos fora do rol só são obrigatórios em casos excepcionais, com os cinco critérios fixados pelo STF em setembro de 2025.

O que o rol cobre

O rol é organizado pela segmentação do plano:

• Ambulatorial: consultas em número ilimitado, exames, terapias e procedimentos feitos em consultório ou clínica, sem internação.
• Hospitalar: internações, cirurgias, UTI, exames e tratamentos durante a internação, sem limite de dias.
• Obstetrícia: pré-natal, parto e atendimento ao recém-nascido nos primeiros 30 dias.
• Odontológico: a lista própria do plano dental, explicada no guia de plano odontológico.

Alguns procedimentos têm diretrizes de utilização (DUT): a cobertura vale quando o paciente se encaixa nos critérios descritos para aquele procedimento. Desde 2022, as sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas não têm mais limite anual para os procedimentos do rol.

O que a lei permite excluir

O artigo 10 da Lei 9.656/98 lista o que o plano não precisa cobrir, entre outros:

• tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
• procedimentos com finalidade estética e tratamentos de rejuvenescimento ou emagrecimento estético;
• inseminação artificial;
• medicamentos importados não nacionalizados e, em regra, medicamentos para uso em casa, com exceções como os antineoplásicos orais;
• próteses e órteses que não estejam ligadas a um ato cirúrgico.

Tratamento fora do rol: os critérios do STF

A Lei 14.454/2022 abriu a possibilidade de cobertura de tratamentos que não estão no rol. Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal manteve a lei, mas fixou cinco critérios que precisam ser cumpridos ao mesmo tempo:

1. prescrição por médico ou dentista;
2. a ANS não ter negado expressamente a inclusão do tratamento no rol, nem ter uma análise pendente sobre ele;
3. não existir alternativa terapêutica adequada no rol;
4. eficácia e segurança comprovadas por evidência científica de alto nível;
5. registro na Anvisa, quando a lei exigir.

Na prática, a regra geral é a cobertura do rol, e o que está fora dele é exceção que depende do caso.

Como consultar se um procedimento está coberto

1. Descubra a segmentação do seu plano, que está na carteirinha ou no contrato.
2. Pesquise o procedimento na consulta de cobertura da ANS.
3. Se houver diretriz de utilização, veja se o seu caso se encaixa.
4. Peça à operadora a resposta por escrito, com o número do protocolo. A negativa precisa ser justificada.

Rol, preço e escolha do plano

Como todo plano cobre o rol, a diferença de preço entre dois planos da mesma segmentação não vem da lista de procedimentos. Ela vem da rede de hospitais e laboratórios, da acomodação, da abrangência, do reembolso e de coberturas extras que algumas operadoras oferecem, como vacinas e transplantes além do rol. É por aí que a comparação deve começar.

Quando a operadora nega um procedimento

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e o número do protocolo. A operadora é obrigada a informar.
2. Confira se o procedimento está no rol e se o seu caso se encaixa na diretriz de utilização, quando houver.
3. Peça ao médico um relatório explicando a indicação.
4. Recorra à ouvidoria da operadora. Se não resolver, registre a reclamação na ANS.

Este post faz parte do guia quanto custa um plano de saúde. Para entender o resto do contrato, veja o guia como funciona o plano de saúde.

Negativa de cobertura: apoio em Taubaté

Quando a operadora nega um exame ou tratamento, peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula do contrato. Com ela em mãos, registre a reclamação na ANS pelo Disque ANS 0800 701 9656. O Procon de Taubaté também recebe consumidores com dúvidas sobre contratos. Antes de contratar, compare a cobertura e a rede dos planos de saúde em Taubaté.